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快讯|持续推进医保支付方式改革 国家医保局:试行医保按病种分值付费

本文来源于财经网 2020-10-22 23:08:21
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财经网产经讯  财经网产经了解到,近日,为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,国家医保局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。

国家医保局表示,此次试点的目标是,用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步在更大范围推广打好基础。

文件指出,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

值得注意的是,本次试点将实现住院病例全覆盖。国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

此外,还将制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

文件显示,试点范围以地级市统筹区为单位。试点城市要求符合,当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹,近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力,具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

2020年12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作;自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费,2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。

(编辑:段静远)
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